Autor: mr. Željko Vojvodić, dr. med.
Suradljivost je prema definiciji Svjetske Zdravstvene Organizacije "stupanj do kojeg je pacijentovo zdravstveno ponašanje – uzimanje lijekova, pridržavanje dijete, promjena životnog stila – sukladno liječničkim preporukama". Obiteljski liječnik kao zdravstveni radnik prvog kontakta koji prati svoje pacijente tijekom života i kroz razdoblja bolesti i zdravlja te propisuje sve potrebne lijekove susreće se s ovim problemom gotovo svakodnevno.
Suradljivost ("adherence") kompleksna je bihevioralna pojava koja uključuje osobine ličnosti, čimbenike socijalnog okruženja, zdravstvenog sustava te karakteristike same bolesti – njezin prirodni tijek i mogućnosti liječenja. Suradljivost u širem smislu obuhvaća i redovitost posjeta liječniku (javljanje na naručeni termin), cijepljenje protiv zaraznih bolesti, pravilno uzimanje lijekova te promjene prehrambenih navika ili životnog stila (npr. prestanak pušenja) prema preporukama liječnika. Redovito i pravilno uzimanje lijekova (pridržavanje doznih intervala i preporučenih doza) ima ključnu ulogu u ostvarivanju optimalnih terapijskih ciljeva. Središnje mjesto u ovom procesu zauzima dobar odnos liječnika i pacijenta, odnos otvorene komunikacije, razumijevanja i povjerenja. Liječnikova spremnost na razgovor o lijekovima u svakoj prilici i pri svakom posjetu, kao i detaljno poznavanje najčešćih lijekova koje propisuje, njihovih prednosti i nedostataka te posebno potencijalnih štetnih nuspojava, temelj je na kojem se izgrađuje povjerenje i razvija osjećaj sigurnosti u pacijenta.
Brojni i međusobno isprepleteni čimbenici povezani sa suradljivošću mogu se podijeliti u pet skupina: socijalno-ekonomski čimbenici, čimbenici liječnika i zdravstvenog sustava, čimbenici bolesti, čimbenici pacijenta i čimbenici terapije koju uzima.
Socijalni i ekonomski čimbenici |
Nizak stupanj obrazovanja Niska razina prihoda Nedostatak socijalne podrške (starije osobe) Etničke i socio-kulturne razlike |
Liječnik / zdravstveni sustav |
Odnos liječnik – pacijent Komunikacijske vještine liječnika Udaljenost (nedovoljna razvijenost) mreže zdravstvenih ustanova i ljekarni Neposredno plaćanje lijekova, visoke cijene |
Bolest |
Komorbiditet, multimorbiditet Depresivni poremećaj Psihotični poremećaj Bolesti s promjenjivim simptomima (astma) |
Pacijent |
Fizikalni čimbenici Slabiji vid, slabiji sluh, slabije pamćenje (zaboravljivost), otežano gutanje Psihološki/bihevioralni čimbenici Poznavanje bolesti, razumijevanje razloga za uzimanje lijekova, motivacija, stavovi i očekivanja o lijeku i liječenju, očekivana korist, strah od štetnih nuspojava, strah od ovisnosti o lijeku |
Terapija |
Polifarmacija, kompleksnost terapijske sheme (broj doza, vrijeme uzimanja, potencijal za interakcije s drugim lijekovima ili hranom), složenost sustava za primjenu (npr.inhalacijska terapija), dugotrajnost liječenja, česte promjene lijekova |
Općenito se, još od prvih radova Sacketta i Haynesa (knjiga "Compliance with Therapeutic Regimens" 1976) procjenjuje da je broj nesuradljivih pacijenata oko 50 %. Kronični bolesnici uzimaju samo oko polovice propisanih lijekova. Redovito uzimanje antihipertenziva kreće se od 50 – 70 %. Oko 10 % pacijenata nikada ne podigne svoje lijekove u ljekarnama, 35 % ne dobiva nikakve informacije o lijekovima od svojih liječnika, 74 % ne dobiva informacije o mogućim nuspojavama, dok je samo 6 % zadovoljno kvalitetom dobivenih informacija. Unatoč višedimenzionalnosti i kompleksnosti ovog problema, obiteljski liječnik posjeduje znatan potencijal za poboljšanje suradljivosti slijedeći nekoliko jednostavnih pravila koja se mogu primjenjivati gotovo svakodnevno i bez opasnosti smanjivanja kvalitete konzultacije.
I. Pojednostavljivanje terapijskog režima
Shema uzimanja lijekova bi, idealno, trebala pratiti pacijentove dnevne aktivnosti. U tom bi smislu bilo najbolje podijeliti lijekove na one koji se uzimaju ujutro i navečer te izbjegavati ili iznimno odrediti uzimanje u drugo doba dana (npr. prije ručka, poslijepodne). Lijekove treba uzimati što točnije, svaki dan u isti sat. Ovakav pristup znatno olakšava druge mjere za poboljšanje suradljivosti, poput raspodjele tjedne terapije u odvojene spremnike. Upute o uzimanju lijekova trebaju biti gotovo uvijek u pisanom obliku.
II. Edukacija pacijenata
Edukacija pacijenata ne zahtijeva opsežno i dugotrajno pripremanje niti odvajanje puno vremena, već je prije svega kontinuirani proces koji se s individualnim pacijentom odvija tijekom duljeg vremenskog razdoblja. Edukacija se obavlja u svakoj pogodnoj prilici i pri svakom pacijentovu posjetu. Uz upute o uzimanju, korisno je dodati par kraćih opaski o koristi liječenja, štetnosti izostavljanja doza, mogućim nuspojavama i slično, uz napomenu da svaki lijek mora imati određene nuspojave i da je većina od njih očekivana i bezopasna. Tijekom komunikacije treba izbjegavati medicinski žargon te prilagoditi izlaganje stupnju pacijentova obrazovanja. Pacijentima s višim stupnjem obrazovanja može se sugerirati pregled određenih (probranih) web-stranica.
III. Procjena stavova i vjerovanja o lijekovima
Upoznavanje s pacijentovim stavovima i vjerovanjima o vlastitoj bolesti, vjerojatnosti izlječenja te eventualnim posljedicama, a isto tako prema određenom lijeku ili lijekovima općenito, korisno je već pri prvim koracima u određivanju stalne terapije. Posebno velik značaj ima poticanje pacijenata da iskažu svoje strahove i bojazni o štetnim nuspojavama.
IV. Provjera pacijentove suradljivosti
Budući da je liječenje kroničnih bolesti i smanjivanje zdravstvenih rizika dugotrajno i najčešće doživotno, prirodno je da je i podržavanje suradljivosti vrlo dugotrajan proces za čiji je uspjeh ili neuspjeh najzaslužniji upravo obiteljski liječnik, točnije: njegov komunikacijski stil, znanje o terapiji i bolestima te poznavanje psihološkog profila i ponašanja svojih pacijenata.
Potrebno je s vremena na vrijeme pacijente podsjećati na ranije izložene primjedbe, upute i savjete, pitati ih pridržavaju li se pisanih uputa o uzimanju, izostave li povremeno lijek i zašto, pročitaju li detaljno upute uz pakovanje lijeka i jesu li im razumljive te zamoliti da pokažu svom liječniku lijekove koje koriste (pakovanja ili tjedne spremnike) ili koje trenutačno imaju u kući radi pregleda i provjere razumijevanja terapije.
Suradljivost varira između pacijenata s istim zdravstvenim problemom te u istog pacijenta tijekom vremena. Pacijent može čvrsto surađivati oko uzimanja jednog lijeka, odbijati drugi ili neredovito uzimati treći, iznoseći pri tom razloge koji su za njega racionalni. Visoki stupanj ustrajnosti u uzimanju lijekova teško je postići, a još teže održavati tijekom duljeg vremena. Uloga obiteljskog liječnika presudna je u prepoznavanju i razumijevanju ovog problema, kao i u pronalaženju načina za njegovo poboljšanje.
Literatura:
- Adherence to long term therapies: Evidence for action. World Health Organization 2003. http://www.who.int/chp/knowledge/publications/adherence_report/en/
- Haynes RB, Montague P, Oliver T, et al. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2): CD000011. 5.Systematic review of randomised trials of interventions to assist patients to follow prescriptions for medications.
- Atreja A, Bellam N, Levy S. Strategies to enhance patient adherence: Making it simple. Medacapt Gen Med. 2005:7(1): 4.
- Kripalani S, Yao X, Haynes B. Interventions to enhance medication adherence in chronic medical conditions. Arch Intern Med. 2007; 167(6): 540-549.
- Domino FJ. Cochrane for Clinicians. Improving adherence to treatment for hypertension. Am Fam. Physician. 2005; 71(11) 2089-2090.