Autorica: prim. Sonja Frančula Zaninović dr. med. univ. mag., spec. internist-subspec. kardiologije
Učestalost kardiovaskularnih bolesti (KVB) raste sa starenjem. KVB-ovi su vodeći uzrok morbiditeta, funkcionalnih oštećenja i mortaliteta u starijih osoba. To je i razlog tome što su kardiovaskularni (KV) lijekovi najpropisivanija skupina lijekova u starijih osoba. Više od 50 % starijih pacijenata u terapiji uzima više od dva lijeka zbog komorbiditeta, što često dovodi do polifarmacije.
Tijekom uzimanja više lijekova povećava se rizik štetnih učinaka, odnosno nuspojava, koje se potom liječe uvođenjem novih lijekova – tu pojavu zovemo "kaskadom propisivanja”. Jedan od čestih takvih primjera učestalo je i dugotrajno uzimanje lijekova iz skupine nesteroidnih antireumatika, koji kod pacijenta mogu uzrokovati porast arterijskog tlaka zbog kojeg pacijent treba u terapiju dodati antihipertenziv i time dodatno poveća količinu lijekova koje uzima.
Starenjem se mijenjaju farmakodinamske i farmakokinetske osobine lijekova. U farmakokinetici lijekova oštećuje se apsorpcija lijekova zbog smanjenog lučenja želučane kiseline, mijenja se i distribucija lijekova zbog povećanja udjela masnog tkiva, a promjene u metabolizmu lijekova nastaju zbog redukcije jetrene i bubrežne funkcije. Promjene u farmakodinamici lijekova odnose se na promijenjenu osjetljivost receptora krajnjih organa, mijenja se mehanizam održavanja homeostaze, smanjuju se srčani i barorefleksni odgovori, što je osobito važno prilikom uzimanja antihipertenzivne terapije.
Jedan od problema jest loša suradnja u liječenju starijih pacijenata, koja nastaje zbog više čimbenika: složenost režima uzimanja lijekova, nepoznavanje razloga uzimanja lijekova, osobni stavovi pacijenta o lijekovima, prisutni različiti poremećaji osjeta i gutanja, tjelesna i kognitivna oštećenja.
Pojedine skupine lijekova s učinkom na KV sustav:
1. ANTIKOAGULANSI
Starenjem se povećava rizik od krvarenja i tromboza, što možemo preciznije procijeniti alatima za predviđanje krvarenja HAS-BLED i tromboze CHA2DS2-VASc. Važna je optimalna ravnoteža rizika od krvarenja i tromboembolije kod primjene antikoagulantne terapije u starijih pacijenata. Dosadašnja istraživanja ukazuju na prednost davanja DOAC-a (direktni oralni antikoagulansi) u odnosu na varfarin u većine starijih pacijenata.
2. ANTIARITMICI
Prevalencija srčanih aritmija i nagle srčane smrti raste s godinama. Zbog farmakokinetskih promjena antiaritmika u starijih pacijenata povećava se i rizik od njihovih nuspojava. Stoga je odabir antiaritmika u starijih veoma ograničen. Lijekovi skupne Ic antiaritmika (propafenon, flekainid) u starijih pacijenata sa strukturnom bolesti srca povećavaju proaritmički učinak. Amiodaron kao antiaritmik kod starijih je osoba učinkovit, ali ima niz nuspojava (povezanih s plućima, štitnjačom, jetrom) zbog kojih se pacijenti koji ga uzimaju trebaju češće kontrolirati.
3. STATINI
Podaci kliničkih ispitivanja statina u starijoj populaciji veoma su ograničeni. Nedostaju podaci o primarnoj KV prevenciji kod starijih od 85 godina. U starijih od 75 godina treba procijeniti odnos rizika i koristi ukoliko se propisuju. Preporuka je da se terapija statinima u starijih pacijenata individualno procijeni zbog češćih nuspojava u toj dobnoj skupini (mialgije, poremećaj funkcije trombocita i sklonosti krvarenjima).
4. ANTIHIPERTENZIVI
Arterijska hipertenzija učestala je bolest u starijoj dobi. Izolirana sistolička hipertenzija kod njih je dominantan oblik hipertenzije. U starijih osoba prilikom uzimanja antihipertenziva zbog smanjenog baroreceptornog i simpatičkog odgovora te oštećene cerebralne autoregulacije postoji rizik nastanka posturalne hipotenzije s rizikom od pada i koštanih prijeloma. Stoga je u snižavanju arterijskog tlaka kod starijih važno postepeno uvođenje terapije u nižoj dozi te postepeno povećanje doze i dodavanje antihipertenziva druge skupine. Time će se izbjeći posturalna hipotenzija, poremećaj mentalne funkcije, vrtoglavice i sinkope. Preporuka je da prvi izbor antihipertenziva bude jedan iz sljedeće skupine: dihidropiridinski blokator kalcijevih kanala, tiazidski diuretik ili inhibitor angiotenzin-konvertirajućeg enzima / blokator angiotenzinskih receptora.
U liječenju starijih pacijenata s kardiovaskularnim bolestima preporučuje se primjenjivati sljedeće principe:
- voditi brigu o polifarmaciji i međusobnim interakcijama lijekova
- uvijek započeti s nižim dozama lijekova
- princip 5 P: odabir pravog lijeka u pravoj dozi koji se daje pravoj osobi u pravo vrijeme u pravom trajanju.
LITERATURA:
- Schwartz JB, Schmander KE, Hanlon JT, et al. Pharmacotherapy in Older Adults with Cardiovascular Disease: Report from an American College of Cardiology, American Geriatrics Society, and National Institute on Aging Workshop. J Am Geriatr Soc.2019; 67(2):371-380. doi: 10.1111/jgs.15634
- Ayan M, Pothineni NV, Siraj A, Mehta JL. Cardiac drug therapy-considerations in the elderly. J Geriatr Cardiol. 2016;13(12):992-997. doi: 10.11909/j.issn.1671-5411.2016.12.008
- Rimoldi SF, Hofstetter L, Messerli FH. Lessons from European Society of Cardiology Guidelines. In Camm AJ, Luscher TF, Maurer G, Serruys PW. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 3th ed., Vol 2, Oxford University Press ESC, 2019, pp. 2964-2971.